El tema del alta contra opinión médica, como se conoce en algunos países, sobre todo en América, o en Estados Unidos, conocida como Against Medical Advice, que traducido viene a ser lo mismo, pero que sustituye la «opinión», que es una cuestión introspectiva, subjetiva y personal, por el sustantivo «advice» que corresponde mejor a consejo o advertencia, y que tiene cualidades o connotaciones relacionadas con aconsejar, asesorar, avisar, advertir, y que determina la transmisión de dicho consejo al receptor (paciente) dando al médico una posición de ascendencia y de implicación en la decisión, siempre ha sido polémico. En España, a su vez, este tipo de egreso se conoce como alta voluntaria. Esta particular acepción es la que más carga toda la responsabilidad del evento en el propio paciente. No hay para nada implicación del médico desde el punto de vista semántico lógico.
Este tipo de alta del hospital, sea desde una sala de hospitalización, como desde Urgencias o Emergencias es motivo de discusión y confrontación a la hora de las situaciones reales en las que hay que intervenir o determinar si un alta voluntaria, o contra opinión médica, es factible, y cómo debe ser su manejo.
¿Qué paciente está en capacidad de solicitar su alta?¿Por cuáles razones puede pedirse un alta voluntaria o contra opinión médica o contra consejo médico? ¿Qué tipo de documentación hay que firmar?¿Cómo hacer constar el alta?¿Es necesario protegerse legalmente?¿Cuál es el alcance de esa supuesta protección, si existe?
No es una situación clara y seguramente cada departamento, cada servicio, cada hospital, y cada gremio médico en cada país tendrá su propia doctrina en estos casos. Desde el punto de vista ético debería discutirse cuál es la implicación del profesional de la medicina.
Riesgos
Riesgo para el paciente
Un paciente que solicita alta voluntaria o contra opinión médica tiene mayor riesgo de retorno a Urgencias y de complicaciones asociadas a la condición que provocó la primera consulta o el ingreso al hospital. Tiene un riesgo mayor de tener un resultado adverso.
Riesgo para el proveedor
Componentes del proceso de alta voluntaria
- Capacidad: Tiene que dejarse constancia de que el paciente comprende la información. No solo que comprende sino que está en capacidad de comprender. Esta afirmación se basa en establecer que el paciente está sobrio y puede mantener una conversación coherente sin que su juicio y capacidad cognitiva estén afectados tanto por su estado mental como por las lesiones sufridas o la condición clínica, si las hay (encefalopatías, trauma cráneoencefálico, sepsis, etc)
- Clínica: Hacer constar los síntomas y signos y la sospecha diagnóstica con el riesgo potencial de rechazar el tratamiento.
- Pruebas: Explicar las pruebas realizadas y las que deberían llevarse a cabo.
- Riesgo de posponer el tratamiento: El alta voluntaria conlleva un retardo del tratamiento o simplemente la omisión del mismo.
- Razón específica para el alta.
- Tratamiento, seguimiento, instrucciones: La principal razón para la polémica es justamente si un paciente que solicita alta voluntaria o contra opinión médica o contra consejo médico debe recibir instrucciones, tratamiento o algún tipo de informe médico firmado. Aunque algunas escuelas recomiendan, más allá de las advertencias, indicar algún tipo de tratamiento o consejo o emitir un informe escrito, o las 3 cosas juntas, otras tendencias sugieren evitar cualquier tipo de constancia de que el médico de alguna forma consintió el alta. La propuesta de los primeros es que el proveedor, aunque el paciente rechace el tratamiento, que en resumen es lo que hace alguien que elige el alta voluntaria, se preocupe y procure que esta decisión, esta elección, produzca el menor daño posible. Es decir, tratar de minimizar la posibilidad de un resultado adverso, que por consiguiente aumentará el riesgo para el proveedor de atención. La opción contrapuesta, evitar proveer al paciente con cualquier informe, documento o tratamiento, se fundamenta en que esas instrucciones, indicaciones, prescripciones o informes escritos pone en riesgo al proveedor de atención porque constituye la negación del estatus de «alta voluntaria», o alta contra opinión médica. En este último caso parece evidente que si un paciente solicita el alta y por tanto rechaza el tratamiento, es difícil justificar que el mismo paciente pueda ser tratado fuera del hospital, fuera de urgencias, o como se dice en inglés: in outpatient basis. ¿No es acaso parte del manejo de un problema médico crítico o urgente el ingreso, vigilancia (muy importante), evolución y tratamiento en un ambiente controlado? Por supuesto que tratar un paciente en forma ambulatoria cuando debería estar ingresado porque su patología así lo indica aumenta el riesgo de eventos adversos, y eso ocurre tanto si el paciente solicita el alta voluntaria como si un médico lo hace por decisión propia.
El blog ALiEM (Academic Life in Emergency Medicine) hace también consideraciones acerca de este tema. Allí también están descritas las partes del proceso de alta contra consejo médico (A.M.A.)