La gripe en febrero

A diferencia de las regiones íntertropicales en las que la falta de variabilidad estacional hace menos visible la preminencia de algunas patologías, así como los picos y valles de ciertas entidades que se agolpan en las salas de urgencias según la época del año, en España es un hecho aceptado y contrastado que la gripe es “en febrero”.
Suponemos que tendría que haber todo un plan, no ya de contingencia, sino de optimización de recursos materiales y humanos para afrontar la sobrecarga asistencial durante esta época del año. La sobrecarga no debería ser tal, en tanto es consecuencia de un hecho totalmente previsible.
Sin embargo, las salas de urgencias de todos los hospitales se saturan, el personal se agobia, los pacientes pasan horas e incluso días en espera de una cama de hospitalización y aparecen los “iluminados” a ofrecer “soluciones”, así como los profetas a anunciar el “advenimiento del fin del sistema” y la llegada del “Apocalipsis”, hasta que el invierno acaba y pasa el vendaval.
Los profetas para el desprevenido son aquellos con papel de “perro del hortelano”, como los denomina en un post del blog Curar a veces… la colega Ana de Pablo (@anadeph), en el que hace una acertada crítica al papel veleidoso de ciertos agentes que parecen reclamar por todo, con tal de evitar reconocer que una decisión es correcta. Mi madre para la queja irracional constante usaba el ejemplo de cierto campesino que constantemente se quejaba: “¡coño, Dios! Llueve!”, y si hacía buen tiempo: “¡coño, Dios! ¡Hace sol!”
Así va la cosa. En un hospital madrileño parece que han disminuido los ingresos de las cirugías programadas para dar paso a los pacientes no quirúrgicos que constituyen una fuente gruesa y cierta de presión sobre el servicio de hospitalización. La demanda de este tipo de pacientes es alta en este momento y es necesario el drenaje de las unidades de pacientes agudos (Urgencias y UCI).
En algún momento, como dice la doctora de Pablo, hay que priorizar los pacientes no quirúrgicos, los que no están en el cartel político electoralista, sobre los quirúrgicos, que seguramente podrán o tendrían que reprogramarse en épocas de menor presión, en las que debería recuperarse lo que se dejará de hacer ahora.
Las raras ocasiones en que un gestor, administrador o gerente con dos dedos de frente decide en el ámbito local algo de sentido común, no puede ser presa de la crítica irracional, indiscriminada y sesgada, emitida según intereses también políticos o sin tomar en cuenta todos los factores que llevaron a esa decisión.

Alta contra opinión médica

El tema del alta contra opinión médica, como se conoce en algunos países, sobre todo en América, o en Estados Unidos, conocida como Against Medical Advice, que traducido viene a ser lo mismo, pero que sustituye la “opinión”, que es una cuestión introspectiva, subjetiva y personal, por el sustantivo “advice” que corresponde mejor a consejo o advertencia, y que tiene cualidades o connotaciones relacionadas con aconsejar, asesorar, avisar, advertir, y que determina la transmisión de dicho consejo al receptor (paciente) dando al médico una posición de ascendencia y de implicación en la decisión, siempre ha sido polémico. En España, a su vez, este tipo de egreso se conoce como alta voluntaria. Esta particular acepción es la que más carga toda la responsabilidad del evento en el propio paciente. No hay para nada implicación del médico desde el punto de vista semántico lógico.
Este tipo de alta del hospital, sea desde una sala de hospitalización, como desde Urgencias o Emergencias es motivo de discusión y confrontación a la hora de las situaciones reales en las que hay que intervenir o determinar si un alta voluntaria, o contra opinión médica, es factible, y cómo debe ser su manejo.
¿Qué paciente está en capacidad de solicitar su alta?¿Por cuáles razones puede pedirse un alta voluntaria o contra opinión médica o contra consejo médico? ¿Qué tipo de documentación hay que firmar?¿Cómo hacer constar el alta?¿Es necesario protegerse legalmente?¿Cuál es el alcance de esa supuesta protección, si existe?
No es una situación clara y seguramente cada departamento, cada servicio, cada hospital, y cada gremio médico en cada país tendrá su propia doctrina en estos casos. Desde el punto de vista ético debería discutirse cuál es la implicación del profesional de la medicina.

Riesgos

Riesgo para el paciente

Un paciente que solicita alta voluntaria o contra opinión médica tiene mayor riesgo de retorno a  Urgencias y de complicaciones asociadas a la condición que provocó la primera consulta o el ingreso al hospital. Tiene un riesgo mayor de tener un resultado adverso.

Riesgo para el proveedor

Al menos en Estados Unidos la estadística es totalmente desfavorable para el médico de emergencias, quien es demandado con mucha más frecuencia por un pacientes involucrados en altas against medical advice (1 de 300 A.M.A vs 1 de 30000 visitas standards).
Es razonable sin embargo, establecer algunas cosas de sentido común. Entre ellas que el paciente debe estar suficientemente informado sobre su condición y las consecuencias de su decisión. También debe estar en capacidad de comprender toda la información que se le ofrece y que esta debe ser lo más completa posible.

Componentes del proceso de alta voluntaria

En mi opinión es razonable que en el proceso de alta voluntaria o alta contra opinión médica se cumplan estos componentes:
  1. Capacidad: Tiene que dejarse constancia de que el paciente comprende la información. No solo que comprende sino que está en capacidad de comprender. Esta afirmación se basa en establecer que el paciente está sobrio y puede mantener una conversación coherente sin que su juicio y capacidad cognitiva estén afectados tanto por su estado mental como por las lesiones sufridas o la condición clínica, si las hay (encefalopatías, trauma cráneoencefálico, sepsis, etc)
  2. Clínica: Hacer constar los síntomas y signos y la sospecha diagnóstica con el riesgo potencial de rechazar el tratamiento.
  3. Pruebas: Explicar las pruebas realizadas y las que deberían llevarse a cabo.
  4. Riesgo de posponer el tratamiento: El alta voluntaria conlleva un retardo del tratamiento o simplemente la omisión del mismo. 
  5. Razón específica para el alta.
  6. Tratamiento, seguimiento, instrucciones: La principal razón para la polémica es justamente si un paciente que solicita alta voluntaria o contra opinión médica o contra consejo médico debe recibir instrucciones, tratamiento o algún tipo de informe médico firmado. Aunque algunas escuelas recomiendan, más allá de las advertencias, indicar algún tipo de tratamiento o consejo o emitir un informe escrito, o las 3 cosas juntas, otras tendencias sugieren evitar cualquier tipo de constancia de que el médico de alguna forma consintió el alta. La propuesta de los primeros es que el proveedor, aunque el paciente rechace el tratamiento, que en resumen es lo que hace alguien que elige el alta voluntaria, se preocupe y procure que esta decisión, esta elección, produzca el menor daño posible. Es decir, tratar de minimizar la posibilidad de un resultado adverso, que por consiguiente aumentará el riesgo para el proveedor de atención. La opción contrapuesta, evitar proveer al paciente con cualquier informe, documento o tratamiento, se fundamenta en que esas instrucciones, indicaciones, prescripciones o informes escritos pone en riesgo al proveedor de atención porque constituye la negación del estatus de “alta voluntaria”, o alta contra opinión médica. En este último caso parece evidente que si un paciente solicita el alta y por tanto rechaza el tratamiento, es difícil justificar que el mismo paciente pueda ser tratado fuera del hospital, fuera de urgencias, o como se dice en inglés: in outpatient basis. ¿No es acaso parte del manejo de un problema médico crítico o urgente el ingreso, vigilancia (muy importante), evolución y tratamiento en un ambiente controlado? Por supuesto que tratar un paciente en forma ambulatoria cuando debería estar ingresado porque su patología así lo indica aumenta el riesgo de eventos adversos, y eso ocurre tanto si el paciente solicita el alta voluntaria como si un médico lo hace por decisión propia.
No es el mismo caso el de un paciente que pretenda solicitar o solicite el alta contra opinión médica porque la situación le parece incómoda o porque cree que el solicitar más pruebas es indicación de que se está dilatando innecesariamente el diagnóstico o el tratamiento. A veces el exceso de celo, el miedo a fallar, la falta de destreza diagnóstica son causas todas de inconformidad y rechazo al tratamiento por parte de unos pacientes cada vez más informados o quizás más influenciados por los medios.

El blog ALiEM (Academic Life in Emergency Medicine) hace también consideraciones acerca de este tema. Allí también están descritas las partes del proceso de alta contra consejo médico (A.M.A.)

Los médicos de familia y la especialidad de urgencias

En una entrada de un blog de un médico de familia, éste afirmaba que su especialidad debería llamarse Medicina de Familia y Urgencias, dado el gran número de horas que había pasado, durante su formación especializada, en el área de urgencias. Para ello se valía del cálculo de horas dedicadas a guardias en Urgencias y su rotación por el Área de Urgencias.
El tema tiene vigencia porque recientemente el Ministerio de Sanidad ha propuesto la especialidad de Medicina de Urgencias, junto con otras 2 más. Inmediatamente hubo revuelo en el ámbito de la Medicina de Familia, y la presión de este conglomerado profesional llegó a tanto que el Ministerio decidió dejar a Urgencias como especialidad secundaria o super-especialidad, requiriendo el completar una especialidad previa – ¡Oh! ¡Sorpresa! entre ellas medicina de familia -, para poder optar a la especialización en Urgencias.
Esto no es más que buscar excusas para que se termine de reconocer, a mi manera de ver erróneamente, que los médicos de familia pueden ejercer como especialistas de Urgencias. Todo esto ahora que el Ministerio propone la especialidad de medicina de urgencias y medicina de Familia ve peligrar una de sus fuentes de trabajo.
El que se haga guardias de urgencias no califica para ser especialista en urgencias y, seamos honestos, no son los médicos de familia los más preparados para atender urgencias inmediatas a menos de que se dediquen a estudiar bastante más de lo que lo hacen normalmente.
No hay que enfadarse: Tampoco es el espíritu de la especialidad de familia el dedicarse a atender urgencias. Por el contrario, un médico de familia debería lograr que ninguno de sus pacientes atendidos como médico de cabecera se conviertan en urgencia, porque para eso está “pendiente” de ese o esa paciente.
Es cierto que el sistema, con sus obligaciones sanitario-administrativas, impide que esto sea así, pero ese es otro tema.
Si contara todas las guardias que hice en urgencias no sería internista sino médico de urgencias y medicina interna, y tampoco lo aceptaría porque para empezar no estoy seguro de que urgencias debiera existir como especialidad, pero igual estoy seguro de que no son los Familia los que la deban ejercer.

Los supuestos ahorros en la atención de Emergencia y Urgencias

En el blog KevinMD.com se encuentran temas interesantes y con frecuencia controversiales.  Tal es el caso de un reciente artículo acerca de la tendencia actual a evitar que cierto tipo de pacientes accedan al área de emergencias o urgencias – como se quiera llamar al departamento, servicio o sala de atención inmediata y de choque de un hospital. Se está convirtiendo en política oficial, incluso apoyada por los propios médicos que laboran en las mencionadas áreas, el promover medidas para evitar que pacientes de bajo grado de complejidad, o simplemente portadores de motivos de consulta “no-emergencias“, accedan a Emergencia o hacer que difieran su consulta y deriven a atención primaria o médicos de cabecera.

El artículo llamado Porqué el diferimiento o aplazamiento de la atención de Emergencia es arriesgado y antiético, escrito por el Dr. Myles Riner, médico de emergencias quien bloguea en The Central Line, el blog del American College of Emergency Physicians, comienza definiendo lo que es el “despilfarro – un esquema que pierde tempo y dinero.” 
Asegura que, desde su punto de vista, la política de diferimiento o aplazamiento de atención de las visitas innecesarias a Urgencias, es escasamente costo-efectiva, que falla en dar resultados en ahorro de costos, pero que además puede ser riesgosa e incluso anti-ética. Esta estrategia, por el contrario, según el Dr. Riner, distrae esfuerzos y recursos que se traducirían en mayor ahorro con mucho menos riesgo para los pacientes y para el sistema de atención sanitaria. 

Hace esta aseveración desde la experiencia que da su participación en un estudio de 637000 visitas consecutivas de pacientes a Urgencias tanto por Medicaid como comerciales en California en un año (excluyendo los pacientes de Urgencias que fueron ingresados al hospital). Basado en los datos del estudio y que se muestran en la tabla a continuación de este párrafo, las visitas menos costosas (servicio, instalaciones y pago al profesional) y que son un 20% (Nivel 5), explicaron menos del 4% del costo total de todas las visitas de pacientes no ingresados.
Nivel            Total gastado             % del total gastado
1                 $520,314,096                       54%
2                 $195,156,385                       20%
3                 $129,376,962                       13%
4                  $84,949,393                          9%
5                  $33,929,559                          4%
Si se incluye a los pacientes ingresados, egresados y transferidos ese 4% bajará probablemente a entre 2 y 3% de los costos totales de todas las visitas a Urgencias (los costos de la instalación – infraestructura y servicios -, por atención de urgencias de pacientes ingresados están dentro de los pagos de pacientes hospitalizados). 

El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) ha estado diciendo que (dependiendo de la fuente de la data) la atención de Urgencias explica alrededor del 2% de los $2,4 trillones gastados en todos los costos de atención de salud. Los porcentajes de pacientes de urgencias que “no son urgencias”, “no deberían estar allí”, o tienen “problemas no-urgentes” son amplios y varían de acuerdo al observador, con números relativos que van desde niveles tan bajos como 10% hasta tan altos como 50%. “¡La Corporación Rand pone el número en 17%, el CDC (Centro de Control de Enfermedades) en 8% y los Hospitales Gulf Coast HCA (Hospital Corporation of America) lo ponen en 40%!”

Evidentemente no se ha podido definir el grupo de manera estándar, pero Urgencias o Emergencias se ha convertido en el blanco de los intentos de reducción de costos, probablemente por su exposición de cara al público y el aparente despilfarro y falta de control en gestión. La política en la que se hace énfasis es en la de mantener a los pacientes fuera de Urgencias, enviándolos fuera de Urgencias basados en criterios de cribaje que pueden, o no, reunir los estandares de la EMTALA (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act), la Ley que obliga a los hospitales a ofrecer atención de emergencia y estabilizar al pacientes independientemente de su capacidad para pagar. 

Se ha escrito mucho acerca de los defectos de aplazar o diferir la atención, especialmente si los llamados circuitos o las vías para canalizar a estos pacientes hacia la atención primaria o especializada no están bien diseñados. Está claro que la manera de reducir las visitas innecesarias es mejorar el acceso a la atención no urgente (atención primaria). 

El Dr. Riner, sin embargo, asegura que el problema va más allá de los aspectos éticos y de riesgo: asegura que no es una estrategia costo-efectiva. Lo explica así:
 “Asumamos que es posible identificar con precisión y descartar a los pacientes que no necesitan atención en Urgencias sin ignorar a los pacientes quienes realmente tienen una emergencia médica inminente en estadios tempranos de presentación, y que nosotros podríamos razonablemente eliminar el 20% de las visitas a Urgencias que usan la menor cantidad de recursos de urgencias. No creo que esto sea posible realmente, pero hagamos la presunción. Si así fuera, podríamos reducir el presupuesto de atención de salud de EEUU en más o menos 3% x 2%, o 0,06%. Pero espere – seguramente habrá que gastar algún dinero en la atención de estos pacientes en las clínicas y Centros de Primaria. Así quizás el ahorro real de diferir la atención de Urgencias pudiera ser de 0,05% del presupuesto de salud (50 centavos por cada $1000). Probablemente el número es aún menor. Sí, lo se, es dinero real, pero en términos relativos, puede llamarse una ‘mota de polvo’”.
Basado en el estudio de visitas a Urgencias en California, menciona que también se revisaron los costos por procedimiento y los costos por diagnóstico para esos 637000 pacientes. Por ejemplo, los cálculos renales y ureterales explicaban $25 millones de los $963 millones gastados en todos los pacientes. “Así, aproximadamente, se gastó la misma cantidad de dinero en atender 7900 pacientes con piedras renales que en atender 127000 pacientes que podrían haber calificado para diferimiento de su atención de emergencia“. Expone además que “la data del estudio Anthem sugirió que nosotros podríamos ahorrar mucho más dinero reduciendo el número de TACs hechos en Urgencias en 1 de cada 12 scaners de lo que podríamos si cerráramos la puerta de Urgencias a cada uno de los 127000 pacientes en este estudio que explicaron menos del 20% de los costos de Urgencias”.
La mayoría de legisladores, ejecutivos planificadores de salud y reguladores del gobierno norteamericano gritan, e intrigan, acerca de reducir las visitas innecesarias a Urgencias, y distraen el enfoque de donde realmente se gasta dinero, y dónde podría ahorrarse realmente, por ejemplo: la cirugía de columna, la depresión, la atención al final de la vida, la obesidad. Pero no, el foco de TENCare (Programa Medicaid del estado de Tennessee) y HCA (Hospital Corporation of America) y del Dr. Thompson en el Estado de Washington y otras partes es sobre el “imprudente” padre que trae a su niño de 2 años febril, chillando y vomitando a urgencias a las 3 AM solo para ser diagnosticado de una simple otitis media. Y para más INRI, la solución a este problema que muchos directores de Medicaid y legisladores proponen, la mejor forma de mantener a estos pacientes fuera de urgencias es simplemente decidir, después del hecho, no pagar al médico de urgencias por haber atendido a este paciente. Sí, esto tiene mucho sentido.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca – edema pulmonar en Urgencias

TRATAMIENTO
l  Cabecera de cama a 45º (posición sentada)
l  Dos vías venosas periféricas
l  Monitor electrocardiográfico, SaO2 y presión arterial no invasiva
Oxígeno
l  Mantener  SaO2 > 95% (en EPOC > 90%)
  Máscara con reservorio o máscara con sistema venturi a 50%
l  VMNI
         Indicación:
l  Edema agudo de pulmón
l  IC hipertensiva (precaución en shock cardiogénico y IC derecha)
Parámetros VMNI
       FiO2 > 0.40
       PEEP inicial de 5 a 10 cm H2O
       Tiempo aplicación: 30 min/h hasta mejoría de cuadro clínico
MORFINA
Morfina (cloruro mórfico) 4 a 5 mg EV c/4 h si es necesario
Ansiolíticos: Midazolam 2 mg EV c/2 h
Diuréticos
Objetivo fundamental: aliviar síntomas congestivos
No es la única terapia farmacológica
Furosemida: 0,5 a 1 mg/Kg, (40 a 80 mg) EV en bolus. Efecto en 20 a 30 minutos
Mantenimiento 20 – 40 mg EV c/2 – 6 h
Objetivo: Diuresis 100 a 200 ml/h


Vasodilatadores
Nitroglicerina
50 mg en suero glucosado al 5% (DW5) 250 ml EV en infusión continua 0,3 – 0,5 mg/Kg/min hasta 600 mcg/min
·      Bomba de infusión continua a 5 – 10 ml/h
·      Incrementos a intervalos de 5 ml/h, según respuesta (evaluar tensión arterial)
·      Contraindicación:
o   Hipotensión arterial
o   Hemorragia cerebral
o   Anemia severa
Nitroprusiato de sodio
50 mg en solución (suero) glucosado al 5% 250 ml EV a 0,25 – 0,5 mcg/Kg/min
·      Bomba de infusión continua a 2 – 10 ml/h)
·      Aumentar velocidad de infusión según respuesta de tensión arterial 0,5 a 1 mcg/Kg c/3-5 min.
·      Contraindicado si tensión arterial sistólica < 90 mmHg
Inotrópicos
Dopamina:
Indicación:
Hipotensión arterial o normotensión sin respuesta a medidas anteriores:
Dosis: 4 a 10 mcg/Kg/min (Dosis inotrópicas o β)
200 mg diluidos en 250 ml de suero glucosado al 5% e iniciar a 20 ml/h hasta 60 ml/h (10 mcg/Kg/min)
Dobutamina:
Efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar
Dosis 5 a 20 mcg/Kg/min
250 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% e iniciar a 20 ml/h hasta 90 ml/h