Medicina basada en evidencia

Uno de los mayores avances en la medicina actual desde hace al menos 30 años, no tiene que ver con la tecnología o la terapéutica. No se encuentra en la esfera específica de los tratamientos, o en la del diagnostico de enfermedades. Es la sistematización del conocimiento medico mediante pruebas objetivas. Es la medicina basada en evidencia.

Hago un pequeño desvío en este momento para avisar que usamos evidencia en lugar de prueba. Algún traductor experto insiste en que es una incorrecta traducción del inglés. Incluso se propone llamarla “medicina basada en hechos”.

El advenimiento de este enfoque de la práctica médica implica afrontar los estudios, la investigación y las decisiones con sentido crítico y objetivo. Por encima de ello propone fundamentar la acción médica en hechos comprobados científicamente. Esto es, que la toma de decisiones sea optimizada y descanse en pruebas sólidas extraídas de una investigación científica correcta, tanto en su concepción como en su realización.

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El cuerpo sistematizado de la medicina basada en evidencia surgió aquí

Las recomendaciones médicas, entonces, deberían surgir de hechos claramente establecidos. Esto es, aquellos comprobados mediante procedimientos de gran fortaleza como los estudios aleatorizados controlados, los metaanálisis y las revisiones sistématicas.

Aunque la idea venía de mediados de los años 70 del siglo pasado, con la propuesta de aplicación de la metodología de ensayos clínicos a la práctica médica, fue en 1992 cuando el Evidence Based Medicine Working Group de la Universidad McMaster, una institución canadiense con alta producción científica, publicó varios artículos en JAMA acerca de la sistematización de esta práctica. Los artículos fueron explicativos. Proponían toda una metodología para abordar la gran cantidad de información a la que accedía el estamento médico. En sus propias palabras, uno de sus objetivos era “apartar el trigo de la paja” en el granero de la información médica científica mundial. Aún hoy sigue surgiendo una montaña de artículos de desigual calidad científica que hace difícil tomar decisiones acerca de un asunto particular.

MBE

El esquema de la MBE

Cuando el asunto se va de las manos

Esta metodología ha tenido, sin embargo, derivaciones y desviaciones a veces absurdas, o que podrían serlo. Por ejemplo, se ha aplicado las pruebas de sensibilidad y especificidad a los síntomas y signos de diferentes enfermedades. La idea es, entiendo, procurar la objetividad de la evaluación física para estandarizar los hallazgos. De entrada ya sabemos que habrá una variación inter-observador que también es evidente en algunas pruebas diagnósticas en las que interviene la tecnología. Muchos de los síntomas adscritos a una enfermedad son explicados de diferente manera por cada paciente. Muchos síntomas ni siquiera aparecen en la presentación de la enfermedad en un paciente particular. Es más, no es necesario que estén presentes para hacer el diagnóstico, o para que la enfermedad ocurra.

Los famosos signos patognómicos, aquellos que ocurren y dirigen la certeza a una enfermedad específica, son escasos. Cuando se presentan, ofrecen una sensibilidad total, pero si no están, no permiten descartar la misma enfermedad.

Los diagnósticos clínicos aún existen

Con respecto a los signos, el intento de establecer sensibilidades y especificidades suena más a pretender dar mayor valor a pruebas tecnológicas que a la experiencia o a la habilidad del examinador. Pues claro que un médico inexperto tendrá menos aciertos que uno experimentado, o no. Claro que un sensor, medidor o termómetro mostrarán cifras objetivas cuyas expresiones físicas no son iguales para cada examinador. La cianosis que ve un médico no es la misma que ve otro u otra.

Pero los diagnósticos clínicos aún existen. Apendicitis con contaje de leucocitos y hemograma normales. Infartos de miocardio sin elevación del ST. Embolismos pulmonares sin disnea o sin hipoxemia. Existen y constituyen un desafío. Aún no hay manera de convertir en objetivos, ni siquiera con una prueba de imagen, ciertos eventos en medicina.

Finalmente, los diagnósticos son procesos de deducción a partir de evidencias, pruebas, hechos, y una historia. Un proceso que también incluye la diferenciación con otros diagnósticos posibles o probables. Es complejo y como tal, no queda supeditado a un simple hallazgo en un examen físico o en una prueba paraclínica.

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