Medicina basada en evidencia

Uno de los mayores avances en la medicina actual desde hace al menos 30 años, no tiene que ver con la tecnología o la terapéutica. No se encuentra en la esfera específica de los tratamientos, o en la del diagnostico de enfermedades. Es la sistematización del conocimiento medico mediante pruebas objetivas. Es la medicina basada en evidencia.

Hago un pequeño desvío en este momento para avisar que usamos evidencia en lugar de prueba. Algún traductor experto insiste en que es una incorrecta traducción del inglés. Incluso se propone llamarla “medicina basada en hechos”.

El advenimiento de este enfoque de la práctica médica implica afrontar los estudios, la investigación y las decisiones con sentido crítico y objetivo. Por encima de ello propone fundamentar la acción médica en hechos comprobados científicamente. Esto es, que la toma de decisiones sea optimizada y descanse en pruebas sólidas extraídas de una investigación científica correcta, tanto en su concepción como en su realización.

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El cuerpo sistematizado de la medicina basada en evidencia surgió aquí

Las recomendaciones médicas, entonces, deberían surgir de hechos claramente establecidos. Esto es, aquellos comprobados mediante procedimientos de gran fortaleza como los estudios aleatorizados controlados, los metaanálisis y las revisiones sistématicas.

Aunque la idea venía de mediados de los años 70 del siglo pasado, con la propuesta de aplicación de la metodología de ensayos clínicos a la práctica médica, fue en 1992 cuando el Evidence Based Medicine Working Group de la Universidad McMaster, una institución canadiense con alta producción científica, publicó varios artículos en JAMA acerca de la sistematización de esta práctica. Los artículos fueron explicativos. Proponían toda una metodología para abordar la gran cantidad de información a la que accedía el estamento médico. En sus propias palabras, uno de sus objetivos era “apartar el trigo de la paja” en el granero de la información médica científica mundial. Aún hoy sigue surgiendo una montaña de artículos de desigual calidad científica que hace difícil tomar decisiones acerca de un asunto particular.

MBE

El esquema de la MBE

Cuando el asunto se va de las manos

Esta metodología ha tenido, sin embargo, derivaciones y desviaciones a veces absurdas, o que podrían serlo. Por ejemplo, se ha aplicado las pruebas de sensibilidad y especificidad a los síntomas y signos de diferentes enfermedades. La idea es, entiendo, procurar la objetividad de la evaluación física para estandarizar los hallazgos. De entrada ya sabemos que habrá una variación inter-observador que también es evidente en algunas pruebas diagnósticas en las que interviene la tecnología. Muchos de los síntomas adscritos a una enfermedad son explicados de diferente manera por cada paciente. Muchos síntomas ni siquiera aparecen en la presentación de la enfermedad en un paciente particular. Es más, no es necesario que estén presentes para hacer el diagnóstico, o para que la enfermedad ocurra.

Los famosos signos patognómicos, aquellos que ocurren y dirigen la certeza a una enfermedad específica, son escasos. Cuando se presentan, ofrecen una sensibilidad total, pero si no están, no permiten descartar la misma enfermedad.

Los diagnósticos clínicos aún existen

Con respecto a los signos, el intento de establecer sensibilidades y especificidades suena más a pretender dar mayor valor a pruebas tecnológicas que a la experiencia o a la habilidad del examinador. Pues claro que un médico inexperto tendrá menos aciertos que uno experimentado, o no. Claro que un sensor, medidor o termómetro mostrarán cifras objetivas cuyas expresiones físicas no son iguales para cada examinador. La cianosis que ve un médico no es la misma que ve otro u otra.

Pero los diagnósticos clínicos aún existen. Apendicitis con contaje de leucocitos y hemograma normales. Infartos de miocardio sin elevación del ST. Embolismos pulmonares sin disnea o sin hipoxemia. Existen y constituyen un desafío. Aún no hay manera de convertir en objetivos, ni siquiera con una prueba de imagen, ciertos eventos en medicina.

Finalmente, los diagnósticos son procesos de deducción a partir de evidencias, pruebas, hechos, y una historia. Un proceso que también incluye la diferenciación con otros diagnósticos posibles o probables. Es complejo y como tal, no queda supeditado a un simple hallazgo en un examen físico o en una prueba paraclínica.

El falso dilema

Veía Inferno, la película basada en la novela homónima de Dan Brown, cuando uno de sus personajes soltó la frase que es creencia generalizada: “Es que todos los días lucho por evitar la muerte y…”.

¿Existe realmente ese dilema en el ámbito médico? ¿El médico lucha contra la muerte?

Es cierto que en muchas ocasiones las decisiones tomadas por un médico condicionan la diferencia entre vivir y morir.

Es cierto también que es muy doloroso para un médico perder un paciente. Que se te escape la vida de un ser humano, a pesar de todo el esfuerzo que pones. No es un resultado que esperes, al menos no en cualquier caso.

El paciente que ha llegado al final de su vida a causa de su edad, de una enfermedad irrecuperable, o ambas cosas, es otra situación muy diferente. Los médicos también nos preparamos, o deberíamos hacerlo a través de los años, para ese momento. Es fundamental tomar la decisión adecuada para evitar el ensañamiento. El pretender mantener con vida a alguien que ya ha llegado a su final. No es cuestión de voluntad o integridad, sino de humanidad.

Pero no llegamos a atender un paciente crítico, en franco riesgo de morir, con el pensamiento de que se lo estamos arrancando de las garras a la parca.

Yo creo que la verdadera actitud ante situaciones límite es totalmente positiva. Es más, estoy seguro que debe estar del lado de la expectativa de éxito.

En el reciente XIV Congreso de Medicina de Urgencias de Cataluña, hubo una conferencia acerca de la presencia de familiares durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar. En esa situación es en la que un médico realmente lucha, tratando de convertir lo inexorable en eludible, al menos de manera transitoria.

Realmente es en la RCP en la que entramos en una competencia contra el tiempo. Intentamos cortar los tirantes que halan al paciente hacia la extinción, hacia el abismo, pero al mismo tiempo montamos un andamio firme para retenerlo.

Me llamó la atención que el ponente de la referida conferencia, y no solo él sino algunas de sus citas referenciales, justificara la presencia de familiares en ese momento crítico, como justificaría su presencia si el paciente fuera un enfermo terminal, o una anciana en sus últimos momentos. Parecía considerar que la derrota en esa lucha, la RCP, ya se da por descontada y por eso los familiares tienen que estar ahí.

Siempre he afrontado una RCP con el objetivo de tener éxito. Ya se que una gran proporción de víctimas no responderá a las maniobras. Pero no llevaría a cabo un conjunto de medidas como las de RCP, bastante agresivas por lo demás, si no tuviera la probabilidad de salir adelante y no creyera en ésta.

Si el resultado de toda RCP fuera la muerte, y por tanto los familiares tienen que estar ahí para acompañar a la persona en sus momentos finales, no haríamos RCP. Qué sentido tendría.

No me veo como un soldado en una trinchera, o defendiendo un bastión. No somos atacados por la artillería enemiga en noches sin luna en medio de un inhóspito paraje. ¿Luchamos por evitar la muerte? Lo que hacemos es mantener la vida de la mejor forma posible. La distinción, aunque parezca difusa, es muy importante.

 

 

 

Golpe de realidad

La conversación fue esclarecedora. Como una bofetada con la mano mojada y abierta. La perplejidad daba lugar a la sorpresa y de ahí a la incredulidad. Lo que estaba oyendo no podía ser.

O sí.

No había caído, o no quería caer. Más bien, era la resistencia a aceptar un fenómeno que había comprendido hace ya años. Apenas 10 años de diferencia para entender que los paradigmas de la profesión médica y del proceso formativo médico han cambiado.

Ni siquiera una generación entera. Estaba en plena transición, en plena transformación. Lo noté pero le resté importancia. Podría ser un evento pasajero, una moda o una simple desviación inducida por la crisis económica en plena barrena.

El argumento o los argumentos fueron:

  1. Yo quiero que me paguen las horas que trabajo y si no me pagan una hora de guardia, pues no trabajo esa hora de guardia.
  2. Hasta ahora en mis 3 años de residencia, es la primera vez que puedo estudiar acerca de la patología de un paciente.
  3. Mi aspiración para mi futuro como especialista es una sala pequeña de 5 camas, no más.
  4. El consabido mantra: nadie se ocupa de nosotros los residentes.

La vocación no es lo importante. El deseo de aprender, y que el éxito se base en ese aprendizaje ha dejado de ser el impulso para la formación de las próximas generaciones de médicos.

Tanto la escuela de medicina como luego el trabajo como médico, así como la formación especializada, han dejado de afrontarse como medios de obtención de conocimiento.

Ahora sí todos los fundamentos en los que se ha basado la enseñanza de la ciencia médica se tambalean, ceden, resienten la indiferencia de las nuevas generaciones. No son las distracciones múltiples. Es una actitud y un compromiso totalmente diferentes.

Ausencia de compromiso, indiferencia disimulada ante el dolor y la necesidad. Hipocresía que implica simular preocupación pero afrontar la jornada como el que forma parte de una cadena de montaje, sin más. No me importa si participo en la construcción de una obra de arte o de un simple utilitario.

Todas aquellas basas filosóficas propias de la medicina que establecían que el médico, en tanto científico y curador del ser humano, era ante todo, aprendiz constante, pero también profesor permanente, ya no parecen tener cabida en la sociedad de las realidades alternativas.

No hay forma de abstraerse de la necesidad y la obligación, sobre todo obligación, de enseñar y de aprender. Sin embargo, todo el tiempo el médico recibe andanadas de fuerzas que intentan sacarle del camino. Fuerzas que vienen de la administración, de la nueva gestión, de sus propios compañeros, médicos o no, y de la propia sociedad.

Parece un cuento recurrente. Asistimos hoy al llamado de alerta de ciertas corrientes y fuentes de opinión, acerca del surgimiento de tecnologías y métodos de producción que “amenazan” con dejar a gran parte de la humanidad sin empleo, por tanto sin sustento. Estas alertas y amenazas han surgido de manera cíclica a lo largo de la historia. Además, como pasa con la Ley de Moore, estos ciclos son cada vez más frecuentes.

Así como frecuentes son estas variaciones, también la adaptación de la humanidad a estos cambios a diferentes escalas, ha sido evidente. Las profecías apocalípticas quedaron solo en eso, en advertencias olvidadas para reaparecer tras cada nuevo avance, o cada inflexión de la historia. La humanidad ha seguido evolucionando, creciendo, e incluso ahora, como nunca, goza de mejor salud y bienestar que nunca.

De la misma manera, podría alguien decirme que este debate particular acerca de la ausencia de compromiso aparente de los médicos jóvenes ya ha sido tratado a lo largo de la historia de la enseñanza médica.

Sin embargo, es sobre todo las nuevas corrientes y técnicas de gestión, gerencia y administración, las políticas públicas y privadas y la influencia de la sociedad de la información, lo que a mi parecer hace que este momento de la historia sea particular. El punto está en comprender, o seguir comprendiendo, si se puede aplicar el gerundio como descripción de un proceso continuo, que es inherente al aprendizaje médico la permanencia, la estancia, la “nutrición” del conocimiento a partir de todas las vivencias, virtudes y perjuicios de la atención sanitaria de un individuo o de un colectivo a lo largo del tiempo que dure su formación y su carrera. Estos últimos, formación y carrera, constituyen un continuum, y así debe ser asumido.

Es el médico, antes estudiante de medicina, quien tiene que ser actor del proceso. Debe ser capaz de incorporar todo ese conocimiento, filtrar datos, acopiar información, decantar, tamizar, separar el trigo de la paja. Es indispensable que su actitud se modifique de manera evidente, pero también de manera imperceptible y continua, para estar abierto, alerta y vigilante de los avances pero también de los mitos y falsedades.

Es difícil pero así es esta profesión. No hay atajos. Es inherente y propio de la elección vital que significa ser médico.

  1. Estás aprendiendo las 24 horas: mientras más tiempo pases, sin desmedro de lo que te paguen por ello, si te lo pagan, es tiempo en el que obtendrás conocimiento y te servirá en el futuro. En este momento parece que te están explotando, pero al menos tienes a alguien por encima – como autoridad, como docente, como libro – a quien puedes preguntar o en quien puedes descargar alguna responsabilidad. Luego es muy posible que no tengas a nadie más excepto a ti y tu bagaje.
  2. Si en 3 años de residencia, o en 4 o en 5 no has podido coger un libro o leer un artículo sobre las patologías y problemas que enfrentas cada día, tienes un mal plan personal. No estás dando importancia a lo que la merece realmente. No salgas después con el tema de que “los estudiantes de medicina nos sacrificamos mientras el resto de mis compañeros de otras carreras se divierten”. Lo mismo pasa cuando ya tienes el título. Es inherente al cargo: Tu vida y la de otro dependen de ello.
  3. Tu aspiración no puede ser mediocre. Si no estás comprometido con la medicina es mejor que no la asumas como profesión y te dediques a otra cosa. Eso implica esforzarte en ser el mejor, o al menos aspirar a dar lo mejor todo el tiempo. En parte por eso esta profesión es tan demandada por los aspirantes a hacer una carrera y la exigencia es tan alta para entrar. Formas parte de una élite y tienes que mantenerte en ella.
  4. Aunque no lo veas, amigo residente, hay gente que se ocupa de ti y se preocupa. Tanto el que está todo el tiempo a tu lado como el que parece que no. Pero lo más importante es que acceder a la profesión más liberal del mundo y de la historia, implica ser autónomo, y serlo lo suficiente como para tener la capacidad y la valentía de intentar resolver problemas y manejarlos en medio de una tempestad de exigencias.

La mejor atención de los pacientes depende del tiempo

Así como en Estados Unidos existe preocupación por el deterioro del sistema de atención primaria, en el resto del mundo occidental no es menor esta preocupación. Es casi una perogrullada que el secreto de la buena atención de los pacientes es el tiempo que les dedicamos. En un post reciente el Dr. Rick Donahue comenta acerca de este problema en los Estados Unidos. En general es sumamente difícil conseguir una cita con el médico, y dependiendo del pais y del sistema de salud, público o privado, esto se convierte en un verdadeo castigo. Cuando se consigue la cita, el tiempo con el que cuentas como paciente para ser atendido, con todo lo que ello conlleva, y que es conversar, preguntar, contestar preguntas, por supuesto ser oído, examinado y aconsejado, es limitado.

Muchos médicos de atención primaria afirman que quisieran conocer a su paciente, poner todos los datos juntos y construir un cuadro clínico completo, pero en las condiciones actuales parece imposible. Simplemente el sistema no lo permite.


Es cuestión de tiempo. Los gestores del servicio sanitario miden la atención en tiempo, es verdad, pero también en rendimiento basado en parámetros de tipo médico/día, médico/hora, pacientes/hora. Sin embargo, parecen no tomar en cuenta cosas como calidad, personalización, condiciones particulares de los casos, de las personas. Un paciente es muy complejo y no solamente una combinación de órganos.
Es una verdad machacada hasta el cansancio que en la consulta de atención primaria debería resolverse el 80% de los problemas médicos. Es evidente que en las condiciones actuales de trabajo de los médicos esto no pasa.

No puede atribuirse la falta de resolución a incapacidad o desidia. Al menos no totalmente. El sistema permanentemente obliga a los médicos de primaria a “aprovechar” el tiempo, lo que se traduce en aligerar la consulta y atiborrarla de pacientes, o haciendo que los médicos hagan actividades adicionales a la medicina, como llenar formularios, tramites administrativos, etc. Es un asunto simple que implica la imposibilidad de obtener una historia detallada, ignorando datos capitales para el diagnóstico.
Esto lleva a los médicos de primaria a referir casos que habitualmente podrían resolver, a centros especializados cargando a estos últimos a su vez, e impidiendo que los médicos de estos centros, especialistas calificados, dediquen su destreza a resolver casos complicados y usen su tiempo en la resolución de casos comunes. Esto se traduce en pérdida de habilidades y destrezas para ambos, el médico de primaria y el médico de centro especializado o de referencia, y dinero si lo ponemos en términos económico-administrativos, tanto para el sistema como para el usuario.