La presencia de intensivistas en la UCI en horario nocturno

Entre los artículos que publica esta semana NEJM.org coincidiendo con presentaciones en una reunión de la American Thoracic Society, el denominado A Randomized Trial of Nighttime Physician Staffing in an Intensive Care Unit por Meeta Prasad Kerling et al es llamativo por su propuesta de investigación.
El estudio está financiado por University of Pennsilvania Health System, entre otras instituciones y patrocinantes. 
Aunque su diseño aparente está dirigido a revisar la influencia de la presencia de personal médico especializado durante la noche en la UCI y el grado en que esa influencia es efectiva en relación con el resultado de los pacientes en cuanto a estancia, mortalidad tanto en UCI como intra-hospitalaria, tasa de reingresos a UCI y disposición para el alta, parece haber también un guiño no bien intencionado hacia el tema de gestión de personal o de recursos humanos.
Prácticamente se hace la pregunta de si es necesario que existan especialistas en cuidados intensivos en UCI durante la noche y concluye que la presencia de estos especialistas no mejora el resultado de los pacientes. Eso sí, se cuida de limitar el ámbito y alcance de sus resultados a “an academic medical ICU in the United States“, es decir, la suya, porque en principio, como en todo estudio que quiera ser bueno,es necesario advertir que los resultados no serían extrapolables a menos que se dieran exactamente las mismas condiciones en las que se llevó a cabo el estudio.
Sin embargo, y sin la intención de analizar de manera detallada el estudio citado, hace énfasis en las condiciones de presencia del personal médico especializado. Lo que parece obvio no lo es tanto. Parece que durante el día la presencia de especialistas es efectiva, y por eso muchos hospitales en el mundo han propuesto y optado por promover la presencia de especialistas también en horario nocturno. Los estudios acerca de este tema han sido contradictorios. 
Se asume que una mayor dedicación, o lo que se llama atención especializada de alta intensidad en UCI producirá mejores resultados en el manejo de los pacientes, en contra de la aproximación de “baja intensidad“. Dentro de esta última entraría la modalidad en la cual los intensivistas (especialistas) estarían a disposición telefónica mientras los pacientes son atendidos sólo por residentes durante la noche. Parece que la aproximación de alta intensidad funciona muy bien de día, pero de noche las cosas cambian.
El estudio de Meeta Prasad et al concluye que no hay diferencia entre mantener un staff de especialistas de noche o dejar a este especialista fuera del hospital y que esté disponible para ser consultado vía telefónica por los residentes, ya que la presencia de intensivistas no alteró las variables estudiadas. Por supuesto discute las posibles causas de esta falta de influencia sobre mortalidad y resultados. Si bien subrayan el hecho de que en su UCI en particular el 61% de los ingresos ocurre en horario nocturno, es probable como ellos mismos afirman que varios factores determinen la falta de influencia de la intervención (presencia de intensivistas durante la noche) sobre el resultado final.
Una de las posibles causas es que los intensivistas nocturnos tendrían poco que agregar al manejo de los pacientes y sería bastante plausible esta actitud. No parece conveniente efectuar variaciones significativas en el tratamiento de un paciente crítico. Esto tiene el potencial de alterar de manera negativa la evolución e impedir que el plan adoptado durante el día logre sus metas. 
Otro de los factores planteados de manera global es la presencia de residentes bien entrenados, cuestión que determina que la mejora que pudieran aportar los especialistas, si existe, realmente fuera poco significativa en el resultado. Un tercer punto a tomar en cuenta es que la actividad de guardia, a diferencia de la actividad de staff diurna implica más atención a unos pacientes que a otros, lo que se traduce al final en un efecto sumatorio nulo (lo que se mejora con la presencia de intensivistas en algunos pacientes se resta o no tiene efecto en otros).
Al final los autores plantean que la asignación de equipos de intensivistas en horario nocturno puede ser una de las diversas prácticas medicas costosas que han sido adoptadas sin fundamento real.