Los supuestos ahorros en la atención de Emergencia y Urgencias

En el blog KevinMD.com se encuentran temas interesantes y con frecuencia controversiales.  Tal es el caso de un reciente artículo acerca de la tendencia actual a evitar que cierto tipo de pacientes accedan al área de emergencias o urgencias – como se quiera llamar al departamento, servicio o sala de atención inmediata y de choque de un hospital. Se está convirtiendo en política oficial, incluso apoyada por los propios médicos que laboran en las mencionadas áreas, el promover medidas para evitar que pacientes de bajo grado de complejidad, o simplemente portadores de motivos de consulta “no-emergencias“, accedan a Emergencia o hacer que difieran su consulta y deriven a atención primaria o médicos de cabecera.

El artículo llamado Porqué el diferimiento o aplazamiento de la atención de Emergencia es arriesgado y antiético, escrito por el Dr. Myles Riner, médico de emergencias quien bloguea en The Central Line, el blog del American College of Emergency Physicians, comienza definiendo lo que es el “despilfarro – un esquema que pierde tempo y dinero.” 
Asegura que, desde su punto de vista, la política de diferimiento o aplazamiento de atención de las visitas innecesarias a Urgencias, es escasamente costo-efectiva, que falla en dar resultados en ahorro de costos, pero que además puede ser riesgosa e incluso anti-ética. Esta estrategia, por el contrario, según el Dr. Riner, distrae esfuerzos y recursos que se traducirían en mayor ahorro con mucho menos riesgo para los pacientes y para el sistema de atención sanitaria. 

Hace esta aseveración desde la experiencia que da su participación en un estudio de 637000 visitas consecutivas de pacientes a Urgencias tanto por Medicaid como comerciales en California en un año (excluyendo los pacientes de Urgencias que fueron ingresados al hospital). Basado en los datos del estudio y que se muestran en la tabla a continuación de este párrafo, las visitas menos costosas (servicio, instalaciones y pago al profesional) y que son un 20% (Nivel 5), explicaron menos del 4% del costo total de todas las visitas de pacientes no ingresados.
Nivel            Total gastado             % del total gastado
1                 $520,314,096                       54%
2                 $195,156,385                       20%
3                 $129,376,962                       13%
4                  $84,949,393                          9%
5                  $33,929,559                          4%
Si se incluye a los pacientes ingresados, egresados y transferidos ese 4% bajará probablemente a entre 2 y 3% de los costos totales de todas las visitas a Urgencias (los costos de la instalación – infraestructura y servicios -, por atención de urgencias de pacientes ingresados están dentro de los pagos de pacientes hospitalizados). 

El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) ha estado diciendo que (dependiendo de la fuente de la data) la atención de Urgencias explica alrededor del 2% de los $2,4 trillones gastados en todos los costos de atención de salud. Los porcentajes de pacientes de urgencias que “no son urgencias”, “no deberían estar allí”, o tienen “problemas no-urgentes” son amplios y varían de acuerdo al observador, con números relativos que van desde niveles tan bajos como 10% hasta tan altos como 50%. “¡La Corporación Rand pone el número en 17%, el CDC (Centro de Control de Enfermedades) en 8% y los Hospitales Gulf Coast HCA (Hospital Corporation of America) lo ponen en 40%!”

Evidentemente no se ha podido definir el grupo de manera estándar, pero Urgencias o Emergencias se ha convertido en el blanco de los intentos de reducción de costos, probablemente por su exposición de cara al público y el aparente despilfarro y falta de control en gestión. La política en la que se hace énfasis es en la de mantener a los pacientes fuera de Urgencias, enviándolos fuera de Urgencias basados en criterios de cribaje que pueden, o no, reunir los estandares de la EMTALA (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act), la Ley que obliga a los hospitales a ofrecer atención de emergencia y estabilizar al pacientes independientemente de su capacidad para pagar. 

Se ha escrito mucho acerca de los defectos de aplazar o diferir la atención, especialmente si los llamados circuitos o las vías para canalizar a estos pacientes hacia la atención primaria o especializada no están bien diseñados. Está claro que la manera de reducir las visitas innecesarias es mejorar el acceso a la atención no urgente (atención primaria). 

El Dr. Riner, sin embargo, asegura que el problema va más allá de los aspectos éticos y de riesgo: asegura que no es una estrategia costo-efectiva. Lo explica así:
 “Asumamos que es posible identificar con precisión y descartar a los pacientes que no necesitan atención en Urgencias sin ignorar a los pacientes quienes realmente tienen una emergencia médica inminente en estadios tempranos de presentación, y que nosotros podríamos razonablemente eliminar el 20% de las visitas a Urgencias que usan la menor cantidad de recursos de urgencias. No creo que esto sea posible realmente, pero hagamos la presunción. Si así fuera, podríamos reducir el presupuesto de atención de salud de EEUU en más o menos 3% x 2%, o 0,06%. Pero espere – seguramente habrá que gastar algún dinero en la atención de estos pacientes en las clínicas y Centros de Primaria. Así quizás el ahorro real de diferir la atención de Urgencias pudiera ser de 0,05% del presupuesto de salud (50 centavos por cada $1000). Probablemente el número es aún menor. Sí, lo se, es dinero real, pero en términos relativos, puede llamarse una ‘mota de polvo’”.
Basado en el estudio de visitas a Urgencias en California, menciona que también se revisaron los costos por procedimiento y los costos por diagnóstico para esos 637000 pacientes. Por ejemplo, los cálculos renales y ureterales explicaban $25 millones de los $963 millones gastados en todos los pacientes. “Así, aproximadamente, se gastó la misma cantidad de dinero en atender 7900 pacientes con piedras renales que en atender 127000 pacientes que podrían haber calificado para diferimiento de su atención de emergencia“. Expone además que “la data del estudio Anthem sugirió que nosotros podríamos ahorrar mucho más dinero reduciendo el número de TACs hechos en Urgencias en 1 de cada 12 scaners de lo que podríamos si cerráramos la puerta de Urgencias a cada uno de los 127000 pacientes en este estudio que explicaron menos del 20% de los costos de Urgencias”.
La mayoría de legisladores, ejecutivos planificadores de salud y reguladores del gobierno norteamericano gritan, e intrigan, acerca de reducir las visitas innecesarias a Urgencias, y distraen el enfoque de donde realmente se gasta dinero, y dónde podría ahorrarse realmente, por ejemplo: la cirugía de columna, la depresión, la atención al final de la vida, la obesidad. Pero no, el foco de TENCare (Programa Medicaid del estado de Tennessee) y HCA (Hospital Corporation of America) y del Dr. Thompson en el Estado de Washington y otras partes es sobre el “imprudente” padre que trae a su niño de 2 años febril, chillando y vomitando a urgencias a las 3 AM solo para ser diagnosticado de una simple otitis media. Y para más INRI, la solución a este problema que muchos directores de Medicaid y legisladores proponen, la mejor forma de mantener a estos pacientes fuera de urgencias es simplemente decidir, después del hecho, no pagar al médico de urgencias por haber atendido a este paciente. Sí, esto tiene mucho sentido.

La mejor atención de los pacientes depende del tiempo

Así como en Estados Unidos existe preocupación por el deterioro del sistema de atención primaria, en el resto del mundo occidental no es menor esta preocupación. Es casi una perogrullada que el secreto de la buena atención de los pacientes es el tiempo que les dedicamos. En un post reciente el Dr. Rick Donahue comenta acerca de este problema en los Estados Unidos. En general es sumamente difícil conseguir una cita con el médico, y dependiendo del pais y del sistema de salud, público o privado, esto se convierte en un verdadeo castigo. Cuando se consigue la cita, el tiempo con el que cuentas como paciente para ser atendido, con todo lo que ello conlleva, y que es conversar, preguntar, contestar preguntas, por supuesto ser oído, examinado y aconsejado, es limitado.

Muchos médicos de atención primaria afirman que quisieran conocer a su paciente, poner todos los datos juntos y construir un cuadro clínico completo, pero en las condiciones actuales parece imposible. Simplemente el sistema no lo permite.


Es cuestión de tiempo. Los gestores del servicio sanitario miden la atención en tiempo, es verdad, pero también en rendimiento basado en parámetros de tipo médico/día, médico/hora, pacientes/hora. Sin embargo, parecen no tomar en cuenta cosas como calidad, personalización, condiciones particulares de los casos, de las personas. Un paciente es muy complejo y no solamente una combinación de órganos.
Es una verdad machacada hasta el cansancio que en la consulta de atención primaria debería resolverse el 80% de los problemas médicos. Es evidente que en las condiciones actuales de trabajo de los médicos esto no pasa.

No puede atribuirse la falta de resolución a incapacidad o desidia. Al menos no totalmente. El sistema permanentemente obliga a los médicos de primaria a “aprovechar” el tiempo, lo que se traduce en aligerar la consulta y atiborrarla de pacientes, o haciendo que los médicos hagan actividades adicionales a la medicina, como llenar formularios, tramites administrativos, etc. Es un asunto simple que implica la imposibilidad de obtener una historia detallada, ignorando datos capitales para el diagnóstico.
Esto lleva a los médicos de primaria a referir casos que habitualmente podrían resolver, a centros especializados cargando a estos últimos a su vez, e impidiendo que los médicos de estos centros, especialistas calificados, dediquen su destreza a resolver casos complicados y usen su tiempo en la resolución de casos comunes. Esto se traduce en pérdida de habilidades y destrezas para ambos, el médico de primaria y el médico de centro especializado o de referencia, y dinero si lo ponemos en términos económico-administrativos, tanto para el sistema como para el usuario.